Conference Internationale sur la tuberculose

26 May 2011

44th Union World Conference on Lung Health (http://theunion.org/index.php/en/conferences/world-conferences/item/2011-44th-uni...


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DEPISTAGE

26 May 2011

  L’objectif prioritaire du dépistage est d’identifier les tuberculeux pulmonaires à microscopie positive (TPM+) qui sont ac...


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Marche de sensibilisation contre la tuberculose

26 May 2011

La Marche de sensibilisation contre la tuberculose a permis de diffuser des messages essentiels.


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Limbé 2013

26 May 2011

 


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LA TUBERCULOSE DE L’ENFANT

26 May 2011

  Les cas de tuberculose infantile représentent entre 5 et 15% du total des cas de tuberculose.  La source de transmission à...


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Kribi 2012

26 May 2011

 


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GENERALITES SUR LA TUBERCULOSE

26 May 2011

QUEL EST L’AGENT RESPONSABLE ? La tuberculose est une maladie infectieuse et contagieuse causée presque toujours par Mycobac...


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La Tuberculose

26 May 2011

La tuberculose, quel genre de bactérie ?            La classification des bactéries se fait selon les critères spécifiques s...


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TUBERCULOSE ET VIH/SIDA

26 May 2011

  La tuberculose est la maladie opportuniste la plus fréquemment observée chez les patients infectés par le VIH vivant dans ...


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Actualités et évènements

September 18, 2016

EPICAM : Mise en place d'un réseau de surveillance de la tuberculose au CAMEROUN

EPICAM est un projet de 2 ans, débuté en 2013, coordonné par MEDES dont les partenaires locaux sont : L’Université de Yaoundé (UMMISCO-LIRIMA) Le Ministère de la Santé Publique (PNLT) Centre Pasteur du Cameroun OBJECTIFS EPICAM vise à améliorer le système de…
September 18, 2016

Expand-TB Cameroun

Améliorer la détection et la prise en charge des patients TB-MDR • le control de MDR-TB par l’élargissement et l’accélération de l’accès à des nouvelles technologies de diagnostique • S’assurer que ces outils sont correctement intégrés dans les programmes de…
September 18, 2016

Situation épidémiologique de la tuberculose au Cameroun

1.1. Dépistage de la tuberculose Le fardeau de la tuberculose peut être mesuré en termes d’incidence (nombrede nouveaux cas de TB et de rechutes pendant une période déterminée), de prévalence (nombre de cas de TB à un moment déterminé) et de mortalité (nombre…

Rapport L’Union, N°20, avril 2014, PNLT

Sep 18, 2016 719
Le Cameroun fait partie des pays pour lesquels le Fonds Mondial (FM) demande que la Note…

Forces, faiblesses, opportunités et menaces

Sep 18, 2016 1659
MPACT Forces Faiblesses Opportunités Menaces Impact de la TB - Tendance en baisse des…

Cérémonie de remise de véhicules pour la lutte contre la…

Sep 18, 2016 605
André Mama Fouda a reçu lundi dernier un don du Fonds mondial pour renforcer la lutte…

 

La tuberculose est la maladie opportuniste la plus fréquemment observée chez les patients infectés par le VIH vivant dans des pays à forte prévalence des deux maladies. L'épidémiologie de l’infection à VIH a des répercussions considérables sur les taux de tuberculose et la lutte antituberculeuse. A l'échelle mondiale, la tuberculose arrive au premier rang des causes de décès chez les personnes infectées par le VIH.

Au Cameroun en 2011, 81% des cas de TB avaient été testés pour le VIH. Le taux de séroprévalence du VIH chez les malades tuberculeux pulmonaires à microscopie positive était de 31% et pour l’ensemble des cas de 38%. La coinfection risque de devenir encore plus importante dans l'avenir tant que l'infection à VIH se propagera dans les populations.

1.    PHYSIOPATHOLOGIE

L'effet immunologique du VIH se manifeste surtout sur l'immunité à médiation cellulaire, la partie du système immunitaire qui joue le rôle le plus important dans la réponse de l'organisme contre M. tuberculosis. Le déficit immunitaire provoqué par l'infection à VIH diminue la capacité de l'hôte de contenir l'infection tuberculeuse et de prévenir une nouvelle infection ou uneréinfection par M. tuberculosis. Il modifie également la réaction d'hypersensibilité retardée qui intervient dans le test cutané tuberculinique.

L'interaction du VIH et de la tuberculose est bidirectionnelle car M. tuberculosis accroît la réplication du VIH in vitro et la tuberculose évolutive accélère l'évolution de l'infection à VIH chez les patients tuberculeux coinfectés par le VIH.

La survenue d'une tuberculose évolutive pulmonaire ou extra- pulmonaire chez une personne VIH positive définit le passage au stade SIDA (classification de CDC) ou au stade III ou IV de l’OMS.

2.    IMPACT DU VIH SUR LE PROGRAMME DE LUTTE

2.1.   Prévalence de la maladie

L'infection par le VIH est de loin le facteur le plus important qui rende une personne infectée par le BK susceptible de développer une tuberculose maladie. En effet, chez les personnes porteuses d'une coinfection VIH et tuberculose, le risque annuel de développer une tuberculose maladie est de 5 à 10 % (en l’absence de traitement par ARV). Il y a lieu de comparer ce taux avec un risque pendant toute la vie de 10% pour les personnes séronégatives pour le VIH et infectées par le BK.

Il en résulte une forte augmentation du nombre de cas de tuberculose là où le taux d'infection par le VIH est élevé. Ceci entraîne une surcharge considérable pour les services antituberculeux.

Les conséquences pour la lutte sont :

- Augmentation des formes à microscopie négatives, plus difficiles à diagnostiquer;

- Surveillance inadaptée de la chimiothérapie antituberculeuse ;

- Faible taux de guérison ;

-Taux élevé de mortalité durant le traitement ;

- Taux d’abandon  du traitement élevé à cause des effets secondaires des médicaments ;

- Taux plus élevé de rechutes de la tuberculose 

- Augmentation de l’apparition des cas de bacilles résistants aux médicaments.

Malgré ces effets, les principes de la lutte contre la tuberculose restent identiques même en présence de nombreux malades TB/VIH.

2.2.   Examen des expectorations

La positivité de la bacilloscopie est moins fréquente dans la tuberculose pulmonaire associée à l’infection à VIH notamment aux stades avancés de cette dernière. Par ailleurs, les symptômes de l’infection à VIH et de la tuberculose sont fréquemment similaires. C’est pourquoi il faut suivre la démarche diagnostique recommandée par le programme pour les PVVIH (voir section 6.6.1).

2.3.   Réactions aux médicaments

Les réactions secondaires aux médicaments sont beaucoup plus fréquentes chez les tuberculeux séropositifs pour le VIH. Ceci peut augmenter le taux d'abandon du traitement chez ces patients.

3. PREVENTION DE LA TRANSMISSION NOSOCOMIALE DE LA TUBERCULOSE ET DU VIH

3.1. Prévention de la TB chez les patients infectés par le VIH

Dans les hôpitaux et les formations sanitaires, les PVVIH courent un risque élevé d’être  exposés à des malades atteints de tuberculose confirmée ou suspectée, de s’infecter par les bacilles tuberculeux et de développer ensuite une tuberculose maladie. C’est pourquoi il est particulièrement important d’appliquer les mesures de contrôle de l’infection (chapitre 9) et de séparer les malades atteints d’une tuberculose confirmée ou suspectée des patients VIH positifs non tuberculeux.

3.2. Personnel de santé séropositif pour le VIH

Pour la même raison, le personnel de santé séropositif pour le VIH ne doit pas s'occuper des patients tuberculeux.

3.3.Aiguilles

Le VIH se transmet principalement par voie sexuelle mais également par les injections et les transfusions de sang contaminé.Il faut donc être très prudent dans la manipulation des aiguilles. C'est pour cette raison que l'on n'utilise plus la streptomycine pour le primo-traitement de la tuberculose et qu’il faut utiliser des seringues et aiguilles jetables. Si ceci n’est pas possible, il faut des mesures rigoureuses de stérilisation

6.4.    MANIFESTATIONS CLINIQUES DE LA TUBERCULOSE ASSOCIÉE À UNE INFECTION À VIH

4.1. Manifestations cliniques de la TB chez les PVVIH

La tuberculose peut survenir à n'importe quel stade de l'immunodépression et définit quel que soit le taux de CD4, un passage au stade SIDA selon la classification de CDC ou stade III ou IV de l’OMS. La présentation clinique de la tuberculose au cours de l'infection à VIH dépend de l'état de défense immunitaire du sujet au moment du diagnostic.

Quand la tuberculose survient avant le diagnostic de SIDA (le taux moyen de lymphocytes CD4 >200/mm3), le tableau clinique et la radiographie sont souvent typiques. La radiographie peut révéler les images infiltratives et parfois cavitaires, le siège étant souvent un lobe supérieur. La fréquence des tuberculoses extra pulmonaires n'est pas très élevée. L'intradermoréaction à la tuberculine est positive dans deux tiers des cas.

Quand la tuberculose survient au stade SIDA (taux moyen de lymphocytes CD4<200/mm3), les différences suivantes par rapport aux manifestations habituelles de la maladie chez les patients non infectés par le VIH peuvent être notées :

  • Les localisations extra-pulmonaires, en particulier dans les ganglions lymphatiques sont plus fréquentes. Il y a fréquemment des adénopathies généralisées, ce qui est rare dans les autres formes de tuberculose. Mais l'on a également observé que la tuberculose pleurale, la péricardite tuberculeuse, la méningite tuberculeuse et la tuberculose survenant à plus d'une localisation sont toutes plus fréquentes chez les personnes infectées par le VIH que chez les personnes non infectées ;
  • La tuberculose miliaire est fréquente ; le bacille tuberculeux peut être isolé par hémoculture (ce qui ne se produit jamais dans les tuberculoses communes) ;
  • A la radiographie thoracique, on note fréquemment de grosses masses ganglionnaires médiastinales. La maladie atteint souvent le lobe inférieur. Les opacités peuvent être localisées exclusivement dans le lobe inférieur et relativement peu étendues. Les excavations sont moins fréquentes. Les épanchements pleuraux et péricardiques sont plus courants. Enfin les images pulmonaires peuvent se modifier rapidement. La radiographie peut même être normale ou sub-normale ;
  • La tuberculose peut survenir à des sites inhabituels par exemple les tuberculoses cérébrales, les abcès des parois thoraciques ou d'autres localisations ;
  • Malgré des anomalies importantes au cliché thoracique, l'analyse des expectorations à la recherche de BAAR peut être négative ;
  • Le test tuberculinique est fréquemment négatif ;
  • La fièvre et la perte de poids sont plus courantes dans la tuberculose chez les sujets séropositifs avec une immunodépression très avancée que chez les séronégatifs pour le VIH. D'autre part la toux et les hémoptysies sont moins fréquentes.

4.2 Approche diagnostique de la TB chez les PPVIH

·         Chez les personnes VIH positives, il est important de faire le dépistage de la TB à chaque visite au CS en recherchant la présence des signes cliniques suivants : toux courante (peu importe la durée), fièvre, perte de poids, sueurs nocturnes ou contact avec un cas de TB.  (cfr algorithme de dépistage de la TB chez les PVVIH section 8.3)

·         Même en présence d’un seul des signes précédents, il faut suspecter la TB et faire les investigations pertinentes.

·         Chez les personnes VIH+, il est important d’accélérer les investigations diagnostiques afin de diminuer la mortalité liée à la TB et au VIH.

·         Si la première série de crachats est négative, il faut demander en même temps la 2ème série et la radio pulmonaire si possible.

·         Si la 2ème série de crachats est négative, que la clinique et la RX sont suggestives de TB et que l’état clinique ne s’améliore pas malgré une antibiothérapie de 7-10 jours, on passera au traitement antituberculeux.

·         Ce délai peut être raccourci si le malade VIH+ présente des signes de gravité tels que fièvre> 39%, fréquence respiratoire > 30/min., pouls >120/min, incapacité à marcher sans aide ou confusion. Si ce malade présente des signes cliniques et RX compatibles avec TB et qu’il ne s’améliore pas après 3-5jours d’un antibiotique par voie injectable, initier le traitement antituberculeux.

5  Traitement

 Le traitement antituberculeux est tout aussi efficace chez les personnes infectées par le VIH que chez celles qui sont indemnes, dans la mesure où le régime thérapeutique est approprié, que l'organisme est sensible aux médicaments de première ligne et que le patient est fidèle au traitement.

 Les rechutes sont plus fréquentes mais il est difficile de distinguer les rechutes des réinfections dans les communautés où les taux de transmission sont élevés.

 La mortalité est plus élevée pour les personnes  infectées par le VIH mais elle est le plus souvent le fait d'autres affections liées au VIH et non nécessairement à la tuberculose.

 Le traitement préventif des infections opportunistes par Cotrimoxazole est indiqué pour tout cas de tuberculose VIH positif (adulte et enfant) indépendamment du taux des CD4 et du stade clinique OMS.

 Le traitement antirétroviral est recommandé pour tout malade tuberculeux VIH+ indépendamment du taux des CD4. Le traitement antituberculeux doit être initié en premier, suivi par les ARVs dès que possible dans les 8 premières semaines suivant l’initiation du traitement antituberculeux.

 Chez la majorité des patients tuberculeux infectés par le VIH, il est possible de choisir le régime thérapeutique antirétroviral de manière à fournir un traitement hautement efficace à la fois contre la tuberculose et le VIH,  (voir Guide de prise en charge de l'infection à VIH).

 

En cas de traitement anti-TB combiné aux ARV, on utilise l’Efavirenz (EFC) à la place de la Névirapine (NVP) car la NVP réduit l’efficacité de la rifampicine, augmente le risque d’hépatotoxicité et que la rifampicine pourrait induire le métabolisme de la névirapine (biodisponibilité réduite de 37%).

Pour les patients VIH positifs sous ARV, avant le traitement, on doit s’assurer que le protocole ARV utilisé est compatible avec les antituberculeux.

 Les personnes infectées par le VIH qui sont sous traitement antirétroviral peuvent développer un syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire. On parle alors de « réveil immunitaire », ou « réaction paradoxale » car les mécanismes de défense commencent à se reconstituer en réponse aux médicaments antirétroviraux. La reconstitution de l'immunité par suite d'une thérapie antirétrovirale efficace peut entraîner une détérioration clinique et radiologique temporaire (réaction paradoxale) même en présence d'un traitement antituberculeux efficace. La maladie qui en résulte peut être très sévère et elle peut répondre au traitement par les corticostéroïdes dans les formes sévères une fois que le diagnostic de réaction paradoxale est confirmé.

6  BCG

Le BCG peut provoquer une maladie disséminée chez les personnes malades à cause du VIH. De ce fait, il ne doit être administré aux enfants connus pour être VIH positifs.


Note pratique :                                                                                     

-          Faire systématiquement le counselling  et le dépistage volontaire de l’infection à VIH aux patients tuberculeux et aux suspects de TB;

-          Appliquer les méthodes de prévention du VIH

-          Mettre systématiquement tout malade TB VIH positif sous un traitement préventif au co-trimoxazole

-          Le traitement antirétroviral est recommandé pour  tout malade VIH positif atteint de tuberculose active indépendamment du taux des CD4.

-          Chez les PVVIH, faire le dépistage de la TB à chaque visite au CS ou à l’hôpital sur base d’un algorithme clinique. En cas de suspicion de la TB, accélérer les investigations diagnostiques. En l’absence de signes de suspicion, la personne est éligible pour la chimioprophylaxie à l’INH

Dispenser les soins et assurer un accompagnement aux personnes touchées par le VIH/SIDA